Inschrijven – Tandheelkundepraktijk van der Zwet – Bleiswijk

Uw tandarts in Bleiswijk

Door een tijdelijk personeelstekort verzoeken wij u om in de ochtenduren te bellen, in de middag zijn wij alleen voor spoedgevallen bereikbaar.

Inschrijven

Er is momenteel geen ruimte voor nieuwe patiënten in onze praktijk.

Gelieve onderstaand inschrijfformulier NIET te gebruiken, hierop zal niet worden gereageerd.

Wij inventariseren elke paar maanden, als er weer ruimte is voor nieuwe patiënten, zullen wij dat op deze website aangeven.

Wij leggen geen wachtlijst aan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord